68-1-12, Block H, Cheras Business Centre, Jalan 5/101C, Cheras, 56100 Kuala Lumpur
Whatsapp: +6018 2701406
Email: info@houseofcpap.my

HOME SLEEP STUDY PATIENT CONSENT FORM
UJIAN TIDUR DI RUMAH BORANG PERSETUJUAN PESAKIT

Purpose / Tujuan:
This sleep study is conducted to evaluate sleep-related breathing disorders.
Kajian tidur ini dijalankan untuk menilai gangguan tidur dan pernafasan.

Procedure / Prosedur :
Non-invasive monitoring using sensors during sleep
Pemantauan tanpa invasif menggunakan peralatan semasa tidur.

Risks / Risiko :
Mild nasal, chest discomfort or skin irritation may occur.
Ketidakselesaan ringan pada hidung, dada atau iritasi kulit mungkin berlaku.

Benefits / Manfaat:
Accurate diagnosis and guidance for treatment.
Membantu diagnosis dan rawatan yang tepat.

Confidentiality / Kerahsiaan:
All information is kept confidential.
Maklumat pesakit dirahsiakan.

Patient Responsibilities / Tanggungjawab pesakit:
Handle the equipment properly, report any damage, be responsible for loss or damage to the equipment and return it within the agreed time frame.
Mengendalikan peralatan dengan baik, memaklumkan sebarang kerosakan, bertanggungjawab ke atas kehilangan atau kerosakan peralatan dan mengembalikannya tepat pada masa yang dipersetujui.

Payment / Bayaran:
A fee of RM250 is charged upon completion of the test. Payment is through online transfer to
HOUSE OF CPAP MAYBANK Acc No: 5647 5315 1421
Result of the study will only be released upon receiving payment.
Bayaran sebanyak RM250 dikenakan setelah selesai menjalani prosedur dan boleh dibayar melalui online transfer ke
HOUSE OF CPAP MAYBANK Acc No: 5647 5315 1421
Keputusan ujian akan hanya diberikan selepas bayaran diterima.

Voluntary Consent / Persetujuan:
I hereby agree to undergo the sleep study test.
Saya dengan ini bersetuju menjalani kajian tidur ini.